原因不明肝炎治疗指南/不明原因肝炎的治疗现状

近年来,全球多地相继报道了多起“原因不明”的儿童急性重症肝炎病例，其起病急、进展快、部分患儿甚至需要进行肝移植的特点，引发了全球公共卫生机构和患儿家庭的广泛关注与担忧，面对这种病因隐匿、病情凶险的疾病，传统的肝炎治疗框架显得力不从心，亟需一套系统、前瞻且灵活的临床应对策略，本文旨在整合现有认知，提出一份侧重于临床实践的“原因不明肝炎”诊疗指南，为一线医护人员提供清晰的思路，共同守护儿童的生命健康。

探本溯源：当前对“原因不明”肝炎的潜在病因假说

在展开治疗指南前,必须首先理解我们正在应对什么，所谓“原因不明”，是指通过常规实验室检测，已排除了甲、乙、丙、丁、戊这五种常见的嗜肝病毒感染，医学界主要围绕以下几种假说进行深入探究：

1. 腺病毒41型主导假说： 在多数报道病例中，患儿体内检测到了高水平的腺病毒41型，这种病毒通常引起婴幼儿胃肠道症状，但此次可能与特定宿主的免疫反应、或其他协同因素结合，引发了异常的肝脏损伤。
2. “训练免疫”异常假说： 一种备受关注的理论认为，由于新冠疫情期间的隔离措施，幼儿普遍缺乏对常见病原体的接触，导致其免疫系统未能得到充分“训练”，当解除隔离后，面对腺病毒等普通病原体时，免疫系统可能反应过度，引发了剧烈的炎症风暴，波及肝脏。
3. 新冠病毒协同感染或后遗症假说： 部分患儿曾感染过新冠病毒，有假说认为，新冠病毒的超抗原特性或其在肠道中的持续存在，可能扰乱了免疫系统，使其在遭遇腺病毒时产生异常强烈的交叉反应，攻击肝细胞。
4. 新型病原体可能性： 尽管可能性较低，但仍不能完全排除存在一种尚未被识别的新型病原体。

临床诊疗指南：从识别到管理的全流程策略

鉴于病因未明,当前的治疗核心在于 “积极支持、严密监测、对症干预、防治并发症”。

第一阶段：高度警惕与早期识别

• 目标人群： 主要集中于16岁以下，尤其是1至5岁的儿童。
• 警示症状：
  • 胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛、恶心（往往是首发症状）。
  • 全身症状：乏力、精神萎靡、嗜睡、发热。
  • 关键体征： 出现黄疸（皮肤、巩膜黄染）、尿色呈浓茶或酱油色、粪便颜色变浅。
  • 肝功异常指征：抽血检查提示转氨酶（AST/ALT）显著升高。
• 初步排查： 立即进行全面的肝炎病毒血清学检测（甲至戊型），以确认为“原因不明”。

第二阶段：全面检查与病情评估

一旦怀疑,应立即入院并进行系统评估：

1. 实验室检查：
   • 肝功全套： 动态监测ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR），INR是评估肝衰竭和预后的关键指标。
   • 病原学筛查： 对全血、血浆、粪便和呼吸道样本进行腺病毒DNA检测（建议采用定量PCR），可酌情进行新冠病毒、EB病毒、巨细胞病毒等检测。
   • 自身免疫指标： 检测自身抗体，以排除自身免疫性肝炎的急性发作。
   • 代谢性疾病筛查： 排除遗传代谢性疾病导致的急性肝损伤。
2. 影像学检查： 腹部超声是首选，用于评估肝脏大小、形态、回声结构，排除胆道梗阻，并探查有无腹水。

第三阶段：分级治疗与支持管理

治疗方案的确立完全依赖于病情的严重程度分级。

• 轻中度肝损伤：

  • 核心： 保肝、降酶、退黄对症治疗。
  • 措施： 卧床休息，给予高碳水化合物、适量优质蛋白、低脂的易消化饮食，保证充足热量，促进肝细胞修复，静脉滴注护肝药物（如异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱等）、利胆药物（如熊去氧胆酸），严格避免使用有潜在肝毒性的药物。
  • 监测： 密切观察症状变化，每日复查肝功，评估趋势。

• 急性肝衰竭（ALF）或重症倾向：

  • 核心： 生命支持，积极防治并发症，为肝移植创造条件。
  • 措施：
    • 重症监护： 立即转入PICU。
    • 纠正凝血障碍： 根据INR和临床出血情况，输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或维生素K1。
    • 防治肝性脑病： 使用乳果糖等降低血氨，必要时进行头部影像学检查。
    • 维持内环境稳定： 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
    • 营养支持： 对于不能经口进食者，尽早启动肠内或肠外营养。
    • 针对腺病毒的探索性治疗： 对于免疫功能正常且病情危重的患儿，若检测到高水平腺病毒血症，可考虑在充分权衡利弊后，试用西多福韦等抗病毒药物，但其有效性和安全性在此特定情境下尚需更多证据。
    • 免疫调节治疗： 对于高度怀疑存在免疫过度激活（如细胞因子风暴）的患儿，可谨慎考虑使用糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白（IVIG），但目前尚无统一标准，需个体化决策。

第四阶段：肝移植评估与术后管理

当出现进行性加重的肝衰竭,对最大限度的内科治疗无反应时，应尽早启动肝移植评估，一旦决定移植，需与器官移植中心紧密协作，术后需长期进行免疫抑制治疗和随访。

预防与展望

在病因明确前,通用的预防措施仍是关键：督促儿童勤洗手、注意饮食卫生、避免接触患病个体，保持疫苗接种（包括新冠疫苗）的及时性，以预防已知感染可能带来的间接风险。

面对原因不明的儿童急性重症肝炎,医学界正处在不断探索与学习的阶段，本指南是基于现有证据和临床经验的阶段性总结，其核心在于建立一个快速响应、系统评估、个体化治疗的框架，医护人员需保持最高的警惕性，家长也应知晓相关症状，做到早发现、早诊断、早治疗，随着全球科研合作的深入，我们相信这层病因的迷雾终将被拨开，更精准的防治策略也将随之而来，在此之前，严谨、审慎而积极的临床管理，是我们守护孩子稚嫩肝脏最坚实的防线。